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Augmentation

Eine Erfahrung aus klinischer Forschung und Arzneimittelstudien

Was ist Augmentation des RLS?

Um überhaupt von Augmentation zu sprechen, müssen Patienten nach Beginn einer medikamentösen Therapie eine Besserung ihrer Beschwerden erlebt haben. Augmentation ist eine anhaltende Verschlechterung des Schweregrades der Symptome des RLS unter einer medikamentösen Behandlung. Verschlechterung im Vergleich zu welchem Zustand bevor? Hier scheiden sich die Geister: die wissenschaftlichen Kriterien sagen: im Vergleich zum Zeitpunkt vor Beginn der Therapie, die behandelnden Ärzte und die Patienten sagen: im Vergleich zur besten bisherigen Wirksamkeit der Behandlung. Das Verständnis von Verschlechterung ist ganz wichtig: es gibt Schwankungen der Wirksamkeit von Medikamenten, die sich darin zeigen, dass die Beschwerden unter Belastung stärker ausgeprägt sind als unter normalen Lebensumständen. In unseren Studien beobachten wir Patienten, die symptomfrei sind, dann wieder schwere RLS-Symptome haben, dann ohne Veränderung der Therapie wieder symptomfrei werden. Wir wissen, dass über Monate und Jahre Dosisanpassungen der Therapie nötig werden; warum wissen wir noch nicht: weil die Wirksamkeit eines Medikaments nachlässt oder weil der Schweregrad des RLS zunimmt? Nicht jede Verschlechterung des Schweregrades des RLS ist Augmentation.

In einer Konferenz im April 2006 haben internationale Experten neue wissenschaftliche Kriterien für die Diagnose der Augmentation festgelegt. Das Kernsymptom der Augmentation ist ein früheres Eintreten der Symptome im Tagesverlauf (mindestens 4 Stunden im Vergleich zu Beginn der aktuellen Therapie). Beispiel: ein Patient hatte bislang Beschwerden am späten Abend, sie verschwanden nach Einnahme von z.B. L-Dopa, aber irgendwann im Behandlungsverlauf treten Symptome bereits am frühen Abend oder sogar am Nachmittag auf. Die Behandlung beginnt dann früher am Tag, z.B. mit zweimaliger Einnahme eines Medikaments. Augmentation zeigt sich auch in Situationen, in denen Patienten sich in Ruhe befinden – bei Besprechungen, auf dem Sofa, im Kino, im Flugzeug: die Zeit bis zum Eintreten der Beschwerden wird kürzer: früher kamen sie nach Stunden, jetzt sind sie schon nach wenigen Minuten da. Das dritte Symptom von Augmentation ist die Ausbreitung der Beschwerden von den Beinen auf andere Körperteile, insbesondere die Arme.

Wie häufig ist Augmentation?

Die Zahlen sind schwindelerregend für Behandlungen mit dopaminergen Medikamenten, für andere Therapieformen liegen keine Angaben vor. In der Arbeit der amerikanischen Forscher Richard Allen and Christopher Earley, die 1996 erstmals über Augmentation berichteten, hatten 73% (in der Literatur 82% wegen eines Rechenfehlers) Augmentation unter Behandlung mit L-Dopa. Für Pramipexol wurden Augmentationsraten von bis zu 33% berichtet. Alle diese Studien haben wissenschaftlich eine geringe methodische Aussagekraft. In einer Studie der Europäischen RLS-Studiengruppe mit 60 Patienten hatten nach Einschätzung von Experten 60% der Patienten „Augmentation“, aber nur 11.7% mussten die Behandlung mit L-Dopa vorzeitig innerhalb von 6 Monaten beenden. In einer Vergleichsstudie zwischen Cabergolin und L-Dopa brachen 9.8% der Patienten die Studie vorzeitig wegen Augmentation ab, wenn sie mit L-Dopa behandelt wurden. Wir haben aus diesen Studienergebnissen gelernt, dass wir unterscheiden müssen zwischen „milder“, noch zu ertragender Augmentation und „schwerer“ Augmentation, die eine sofortige Änderung der Behandlung erforderlich macht.

Als schwere, also klinisch relevante Augmentation ist in den aktuellen Empfehlungen insbesondere eine Beeinträchtigung der täglichen Aktivitäten (z.B. sich vor dem Abend nicht hinsetzen oder hinlegen), eine Aufteilung der Dosis in mehrmalige Einnahmen,.zusätzliche Einnahme von Schlaf- oder Schmerzmitteln genannt.

Wie wird Augmentation behandelt?

Jede Änderung der bisherigen Therapie, insbesondere eine Umstellung von einem Medikament auf ein anderes, ist eine Belastung für die betroffenen Patienten. Eine Behandlung der Augmentation hängt von ihrem Schweregrad ab. Bei geringgradiger Verschlechterung genügt vielleicht eine Beobachtung des weiteren Verlaufs ohne irgendeine Änderung der Therapie. Bei schweren Formen der Augmentation werden empfohlen: Umstellung auf ein anderes Medikament, z.B. von L-Dopa auf einen Dopaminagonisten, Kombination von L-Dopa und Dopaminagonisten, oder Umstellung auf nicht-dopaminerge Medikamente wie z.B. Opiate oder Medikamente, die zur Behandlung der Epilepsie entwickelt wurden. Für die beiden letztgenannten Medikamente gibt es Erfolgsberichte aus der klinischen Praxis, aber keine klinischen Studien.

Wie soll ich mich als RLS-Patient verhalten?

Wir haben aus unseren Studien gelernt, wie schwierig es für Patienten ist, den ungefähren Zeitpunkt des Beginns der RLS-Beschwerden während des Tages zu bestimmen. Der schwankt natürlich von Tag zu Tag. Aber genau diese Zeitangaben sind wichtig, um zu klären, ob es sich bei einer Verschlechterung um Augmentation handelt oder um andere Bedingungen wie Nachlassen der Wirksamkeit eines Medikaments z.B. wegen eines Fortschreitens der Erkrankung. Wenn anhaltende Auswirkungen auf das Verhalten von den Patienten früher am Tag beobachtet werden (siehe oben die Beschreibung der klinisch relevanten Augmentation), könnte das ein Anzeichen für eine beginnende Augmentation sein. Erträgliche Schwankungen des Schweregrades der Symptome sind normal unter jeder Form der Therapie. Bei einem Treffen mit RLS-Patienten hat ein Studienteilnehmer (zu meinem großen Entsetzen als Studienverantwortlicher) gesagt: „die (Studien-) Behandlung ist die Basis, unter Belastung muss ich zusätzliche Maßnahmen ergreifen.“ Bei der Augmentation geht es dagegen um eine längerfristige Verschlechterung, die nach unseren Kriterien an mindestens 5 von 7 Tagen vorhanden sein muss.

Die Augmentations-Diskussion hat etwas Hysterisches an sich, soll heißen, sie wird zu oft vermutet oder diagnostiziert. Es liegt an den Erfahrungen und Bewertungen der Patienten, ob sie Schwankungen des Schweregrades der RLS-Beschwerden als „normal“ empfinden oder sie verstehen als deutliche und nicht ertragbare anhaltende Verschlechterung ihrer Beschwerden im Vergleich zur besseren früheren Wirksamkeit des aktuellen Medikaments. Im letzteren Falle muss gehandelt werden.

Ralf Kohnen
AO-Professor für klinische Psychologie an der Universität Erlangen-Nürnberg
u. Leiter eines Auftragsforschungsinstituts (IMEREM, Nürnberg)